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在我國，“看病貴”是一個老生常談的話題，而藥品價格過高則最為人們詬病。如何加強科學有效的監管，讓藥品價格回歸到合理層面，一直困擾著這個與民生息息相關的行業。記者在調研中發現，對藥這種具有特殊屬性的商品，許多國傢均有一套行之有效的價格管控辦法，使藥價得以長期保持在相對合理的水平，其中立法監管成為一條貫穿其間的主線。為此，我們特別編發這組國外藥價調研稿件，以期對我國藥品行業帶來借鑒。英國：調控計劃監管藥價記者劉石磊倫敦報道作為藥品生產大國，英國政府較早地認識到瞭藥品這種特殊商品的管制需求。對於藥品價格，英國有嚴格的法律法規，還通過“藥品價格調控計劃”進行控制，並實施“面面俱到”的監管。總體來看，成熟透明、分類明晰的藥價形成機制，以及全面嚴格的監管是英國控制藥價的主要經驗。立法管控價格英國藥品行業經歷瞭由亂到治的過程。上世紀中期，戰後英國國力下降.出現瞭醫藥市場秩序混亂、市場失靈等問題，但由於經濟整體滑坡與醫藥經濟的崛起，使政府自身成為利益主體，因此更註重保護利益集團，公平性並未引起足夠重視。上世紀70年代，在美國、德國紛紛出現藥品安全事件後，英國社會各界充分認識到藥品行業的特殊性，公平價值被高度重視，逐漸形成瞭相對嚴密的藥品管制體系，實現瞭效率與公平的結合。從立法變遷來看，1941年的《藥房和藥品法》體現出中央政府對藥品的直接管制，采取價格控制為主的經濟性管制方法。隨後，英國政府成 立 藥 品 安 全 委 員 會 ， 並 頒 佈《1968年藥品法》，管制日益嚴格。近些年，英國政府又采取瞭一系列管制改革，使藥品質量和藥品價格同時成為被關註的焦點。總體來說，英國政府所管制藥品價格分為兩大類，一是針對國傢醫療服務系統(N H S)所覆蓋的專利處方藥，另一類是針對非專利處方藥。英國對前者價格進行間接控制，即在確定藥品價格時以控制制藥公司的利潤來達到價格管理的目的，對後者則通過限制最高價等措施來控制價格。間接控制藥價對銷售給N H S的藥品價格，英國政府通過實施“藥品價格調控計劃”進行間接控制。這一計劃是由英國醫藥工業協會作為制藥公司代表與衛生部簽訂協議，主要目的有：保證制藥公司在合理價格下確保向N H S提供安全、有效的藥品；推動制藥行業能夠繼續對藥物的研究和開發，以確保新藥的不斷研制，鼓勵本國和其他國傢藥品市場能有效競爭發展。“藥品價格調控計劃”自上世紀70年代末開始實施，英國醫藥工業協會每五年與衛生部簽訂一次協議。協議允許制藥公司自行制訂藥品價格，但要求制藥公司銷售給N H S的藥品利潤率保持在17%至21%之間，每個制藥公司具體的目標利潤率由衛生部根據公司的經營狀況、資產及藥品的創新程度等進行確定。所有向N H S出售藥品總額超過2000萬英鎊的企業都必須向英國衛生部提交年度財務收益報告。年度財務收益報告需列出企業向N H S出售藥品的總額及其他銷售額，並列出成本，如研發開支、制造成本、管理成本、銷售成本等等。財務收益報告必須與制藥企業的審計決算一致。每年第一季度，企業還必須向英國衛生部提交年度財務收益預期。每個企業實際獲得的最大資金收益率是單獨與英國衛生部協商確定的。通常由國傢報銷的藥品的資金收益率必須控制在17%至21%，並且將超過協議規定的部分利潤返還給政府。如果某企業的利潤降到其預期目標的75%以下，那麼該企業就被允許提高價格。這一系統還限制瞭計算收益時扣除的促銷和研發成本以及行政費用等的水平。此外，英國政府還設有國傢臨床規范研究院(N IC E )，開展藥物經濟學評價，即藥物的定價是否合理，是否“物有所值”。N ICE會將藥品的經濟學評價結果提供給N H S，由後者決定是否將該藥品列入不予報銷的藥品目錄。對於非專利處方藥的價格，英國從2000年8月起實施最高限價制度。最高限價覆蓋范圍隻限於那些銷售給藥店和配藥師用於N H S的非專利處方藥，涉及藥品500多種，各種相關藥品的最高限價通過參照歷史價格並協調有關各方的利益來確定。自從實施這一制度後，制藥公司向社區藥店和配藥師提供的非專利處方藥的價格一直比較穩定。杜絕“灰色地帶”在監管方面，英國政府部門可謂“面面俱到”，例如對制藥公司歷年來的經營和銷售數據進行趨勢分析；對納入“藥品價格調控計劃”的銷售情況和沒納入該計劃的銷售情況進行對比；對比某制藥公司和其他類似企業的經營活動；對各制藥公司每年的成本、資產和利潤水平進行審查和評估。以上這些評估和對比可為確定藥價提供依據。在自行監督的同時，英國政府還註重發揮制藥工業協會等組織的作用，讓它們運用自己的嚴格規范、權威性和號召力協助政府監督藥品營銷，維護行業自律。英國基本不存在醫生濫開藥、“大藥方”問題，除監管外，這也與其醫療體制有很大關系。N H S基本覆蓋所有英國公民的醫療開銷，而作為N H S系統的最大組成部分，全科醫生確實掌握很大權力，N H S總預算的80%基本都由他們掌控。然而，全科醫生的收入來源主要是國傢財政根據其轄區內病人數量多少給予的撥款。因此，全科醫生會綜合考慮成本、效益等問題，這在很大程度上避免瞭“亂開藥”現象，不過同時也相應的產生瞭效率低、醫療不足等弊端。英國康泰醫藥公司高級咨詢師、曾在中英兩國行醫多年的李可心博士對記者說，通過多年的實踐和觀察，他認為中國當前之所以存在藥價高、定價混亂現象，其中一個原因就是醫藥公司的醫藥代表與醫生之間的這一“灰色地帶”大幅抬高瞭價格。因此，要對這一環節加強監督，做到藥價公開透明，並讓醫生與醫藥代表、醫院藥房“脫鉤”，切斷醫生收入和醫院藥品銷量之間的聯系。法國：政府定價全程監管記者應強巴黎報道目前，法國面臨走出債務危機和高福利不堪重負的雙重壓力，政府正想方設法縮減公共開支，在2014年政府打算節省的29億歐元開支中，有10億歐元來自降低藥品價格，該政策一經公佈就引起瞭制藥企業的反對。而這一消息卻從另一個方面反映瞭法國對藥價的嚴格管理和監督。在提供較高水平醫療保障的同時，為控制衛生費用過快增長，法國政府對藥品價格進行積極幹預。法國不僅醫藥分離，實行政府定價，而且各個環節都有嚴格的審批制度，政府在對全程進行監督、維護產業環境的同時，還積極協調社會利益，對產業如何運行不做幹預，為醫藥企業創造瞭公平的競爭環境。醫藥分傢政府定價在法國，醫藥是分離的，醫院和醫生除瞭為住院病人提供必需藥品，基本上隻給病人開具處方，由病人自己到藥店買藥。法國藥店非常多，在任何一個城市的主要街道，經常十幾步就能發現一傢藥店，而且藥店的標志也是整條街上最顯眼的。藥店雖然多，但也要根據城市規模和街區居住人口的比例進行嚴格審批。這些藥店大多窗明幾凈，服務上乘，一些簡單的常見病他們還能給出建議，藥店除瞭賣藥，還有一些牙膏、牙刷和美容用品，價格也較為合理。因為法國實行政府定價，所以處方藥的價格也基本一致。藥品獲準上市後申請納入醫保范圍，並同步制定報銷比例和價格。目前，列入法國國傢醫療保險（放心保）報銷目錄的藥品，全部由政府定價，約占市場所有處方藥品的95%，藥品銷售總額的78%。非處方藥、醫院制劑以及報銷目錄以外的處方藥中的專利藥，由生產企業自主定價。法國的藥品管理制度十分嚴格，定價過程分工明確，透明度高，政府與專傢相結合，具有較高的科學性和公平性。具體來說，法國最高衛生委員會下屬的透明委員會及保健品經濟委員會負責管理藥品的定價。透明委員會由來自衛生部及社會保障部、疾病基金會和臨床醫學領域的專傢組成，負責對藥品應用價值與經濟價值進行評估，並依此確定藥品是否應予以報銷及報銷比例。此外，透明委員會還對藥物使用規范提出建議，例如特定的適應癥、使用對象、有資格的處方醫生及使用條件等。委員會還要求藥廠在藥品上市後進行臨床跟蹤，每五年重新評估。透明委員會在對藥品進行評估的過程中，將藥品分為五類不同的報銷比例：可用於治療重大疾病或目前尚不能進行有效治療、但療效優於同類產品的藥品，報銷比例為65%至100%；用於重大疾病且有一定價值、但價值有限的藥品，報銷比例為35%至65%；治療普通常見病、且明 顯 優 於 可 替 代 品 的 藥 品 ， 報 銷15%至35%；用於普通常見病、與可替代品相比有一定價值的藥品，報銷15%以下；應用價值低，且不優於同類產品的藥品，不予報銷。嚴格審批全程監管除瞭藥品上市和定價審批嚴格，法國對於藥價的管理實施的是全程監控，在透明委員會確定報銷比例，並提出價格建議後，保健品經濟委員會將根據透明委員會的建議，與生產企業進行談判，以協議的形式確定藥品零售價格和報銷比例。協議規定的報銷原則、報銷比例和零售價格由衛生部門向社會公告。法國制定藥品價格與生產制造成本沒有必然聯系，藥品對法國總體健康水平的貢獻程度也是考慮的重要因素。其定價思路包括兩個層面：一是針對不同治療領域的藥品，認為疾病的發病率(流行病學統計)越高，帶來的社會負擔越重。在醫保資金相對固定的情況下，對高發疾病的投入越多，取得的社會效益越大。而藥品價格是政府購買健康服務的計價單位，所以發病率越高，治療藥物的價格越高，該疾病獲得的醫保投入就越多。例如，胃癌在法國發病率很低，因此，即使治療藥物的成本、質量較高，其定價和報銷水平仍會處於很低的水平。二是針對相同治療領域的藥品，認為藥物提供健康服務的質量越高，產生的社會效益就越高，政府可以為此支付更多費用。在法國，新藥上市的整個定價過程原則上是六個月。若企業與保健品經濟委員會未能就藥品價格達成一致意見，可以延長談判期限。通常定價過程會持續約一年。在達成協議前，藥品不得上市銷售。藥品的報銷和價格協議有效期四年，期滿後將重新談判簽訂報銷和定價協議。法國政府還實行專傢報告制度，即有關專傢可以從藥理、藥效、臨床及藥物經濟學角度，對藥品價格實行專傢建議的制度。法國政府規定藥品的銷售價格隻有在事先得到政府批準的前提下才能上漲，並且政府禁止上市時間短於兩年半的藥品漲價，期限過後，藥品也隻能在政府規定的百分比內浮動。此外，法國有一套與藥品消費量相聯系的價格削減方案，當價格昂貴的藥品在財務上威脅到藥品的全面補償時，藥品的預算價格就被削減，削減幅度在3%至20%之間。法律保障多方協調在法國，藥品從上市、定價到市場監管和醫保報銷都有一套完備的法律體系做保障，藥品在市場的流通受到全程監控，各方機構緊密聯系協調，且在執行過程中適應變化不斷補充完善。法國政府明確自身監管責任，維持產業秩序，協調社會利益，對產業如何運行不做幹預，為醫藥企業創造瞭公平的競爭環境。法國的透明委員會隸屬於獨立的最高衛生機構，通過一套合理的評價指標體系對藥品進行定期評價，為藥品定價和醫保目錄遴選及確定藥品補償比例提供證據：對於納入目錄的藥品優先考慮療效指標，高效藥品有更高的補償比例，不合格藥品通過重新評價從目錄剔除或協議降價，且所有藥品的評價結果通過政府公告公佈，接受社會監督。這有利於維護患者權益、控制藥品費用和醫藥企業的公平競爭。法國要求零售藥店銷售的處方藥，生產企業必須在零售外包裝上標示協議零售價格。此外，政府對高價藥品的銷售額進行限制，通常在定價協議中會約定銷售數量，當實際銷量超過約定數量後，政府將對該產品進行額外征稅或者削減價格，以控制衛生費用的增長。這也是為什麼法國在控制公共支出的措施中將降低藥品價格作為一項重要措施，這樣既能控制藥品價格，又能使社會醫保體系不受到影響。新加坡：從經濟入手管控藥品價格記者陳濟朋新加坡報道新加坡藥價長期保持在相對合理的水平，不超出普通百姓承受范圍，醫生和醫院的收入主要靠提供專業服務，而不是藥品的差價。新加坡找出可能扭曲藥價的經濟誘因，通過相應的機制加以應對。除瞭嚴格的法律規定和監督程序，新加坡對藥品進行分類管理，通過“醫藥分離”和及時公佈相關信息，確保藥價穩定，並且采取嚴厲的反腐措施，醫生收回扣或收費過高將面臨嚴厲的處罰。分類管理藥品價格新加坡衛生部負責醫療服務和藥品的各種立法、執法工作，藥品行銷由衛生部藥物行政處和藥品部共同管理，藥品註冊由衛生科學局下屬的藥品審評中心負責。新加坡藥品管理采取分類法，對藥品的制造、進口和銷售均有嚴格的法律規定和監督程序。與藥品管理相關的法規主要包括《藥品法》，規范藥品生產；《藥品法(廣告與銷售)》，規定藥品廣告必須先由藥品當局批準後方可刊登，有關內容必須真實可靠。還有《藥品濫用誤用法》、《有毒藥品法》及《藥品銷售法》。在新加坡，任何新藥的上市都必須首先向新加坡衛生部註冊，由衛生部下屬主管部門根據藥品的有效性證明文件放行，這其中既包括專利藥，也包括一般仿制藥。藥品的零售渠道包括各大醫院的藥房藥店、普通藥店、私人診所和組屋區的藥品雜貨店。零售藥店銷售處方藥，要嚴格按照藥品分類的管理規定執行，否則將會受到嚴厲處罰。西藥分為一般藥品、藥房藥劑師準售的一般藥品和處方藥等不同種類，也建立瞭中藥的登記註冊程序。同仁堂(600085,股吧)新加坡總經理高穎君說，新加坡對於藥品的管理采取市場化策略，藥店有權自行定價，衛生監管部門主要負責保證藥品的安全和效用。新加坡也註重通過引進仿制藥來降低藥價水準，但規定仿制藥的有效成分和效果與專利藥的差別不能高於20%，並有嚴格的生產設施標準。新加坡衛生部的指引規定，患者有權要求醫生提供藥效類似的仿制藥，也可以要求由醫生提供處方，患者自行從藥房購買所需藥品。對於醫生開具的處方和相應收費，衛生部的指引也規定必須標明每一項藥物及其價格。總體而言，新加坡的藥品價格並不算低，但十分透明，相對於當地人的收入而言，也並不算高。一傢社區傢庭診所所開的感冒處方上，一瓶90毫升的止咳糖漿售價5新元(約合25元人民幣)，15片克拉黴素片售價15新元，15片溶茵酶含片共5新元，合計藥費共25新元。新加坡藥房對藥品的管理十分嚴格，無論是患者從藥房購買的需要藥劑師同意的藥品，還是需要醫生處方的藥品，都有嚴格的登記制度，包括購買者姓名和身份證信息，傢庭住址和聯系電話，以便在出現緊急狀況時與患者聯絡。任何人即便有剩餘藥物，也不可私自售賣，曾有人在網絡上轉讓個人剩餘藥物而遭重罰。醫藥分離穩定藥價新加坡的醫生是高收入群體，主要靠提供專業服務收取費用。以上述藥方的病例為例子，患者是一名3歲孩童，在一傢社區內的私人診所就醫，除瞭25新元的藥費外，醫生也要收取20新元的診療費，這是明碼標價的費用。在新加坡的同仁堂，一次診療的診費一般在30至40新元，私人診所的收費大致都在這一水平。如果是去公立醫院看急診，則診費一般在100新元左右，這其中僅包括一定范圍的常見藥物。如果是公立醫院的專科門診，如耳鼻喉專科醫生或心臟科醫生，診費往往更高一些。公立醫院的這些醫療服務收費和藥費已經扣除瞭一定比例的補貼，但即便如此，對於患者而言也並不便宜。這樣做也有另外一層考慮，那就是避免醫療服務和政府補貼藥物的濫用。新加坡並沒有推行十分普遍的醫療保險制度，取而代之的是其強積金體系下的醫療儲蓄戶頭，即雇主和雇員共同繳交的強積金。對於一般的門診費用，絕大部分需要患者自付，政府在公立醫院給予一定補貼，一方面保證價格不至於超出普通百姓的承受范圍，另一方面則可以避免浪費。收費過高處罰嚴厲在藥品流通環節，新加坡的藥店基本上是完全自由的市場競爭，之所以能夠保證流通環節沒有額外加價，部分原因也是由於新加坡嚴厲的反腐敗法律不僅針對政府等公共機構，還包括企業在內的私營機構，例如飯店廚師向供應商索取回扣，在新加坡會受到嚴厲制裁。同理，醫生收取回扣的現象十分罕見。對於醫生亂開處方，也會由負責管理新加坡醫生名冊和行醫資格的醫藥理事會加以處罰。這是新加坡衛生部下屬的一個法定機構，當地名醫林美麗在為文萊皇室一名成員治療乳癌時，開出2520萬新元(約合I.26億元人民幣)的醫藥費，結果遭到衛生部投訴，面對94項收費過高的指控，被吊銷執照3年、罰款一萬新元。記者及傢人在新加坡也曾多次求醫，但很少見到醫生濫開藥方或藥劑師隨便賣藥的做法，一般的感冒醫生也很少會開抗生素，吊瓶更是少見。新加坡衛生部在林美麗案件之後說，不論醫生與病人之間有沒有就費用制定任何協議，醫生收費要保證公正合理的原則，收取過高費用的醫生或許得面對專業紀律審查。新加坡藥劑師協會也有治療各種慢性病所需藥物的價格清單，供患者選擇。新加坡消費者協會曾在2007年與藥劑師協會合作，公佈仁益、佳寧和屈臣氏三大連鎖藥店300多種治療慢性病的藥物價格，原因是調查發現同一種藥物在不同藥房的售價相差最多達到12.5新元，其中原因是有的藥房大批量進貨降低瞭進貨成本，有的藥房則得到瞭藥廠的特別折扣。
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